11.01.2013

Ethik und Ökonomie in der Medizin

Unversöhnliche Feinde?

Robert Schönmayr

Allein in dem Zeitraum von 40 Jahren, den ich heute überblicke, hat sich das Bild der Heilkunde und der in ihr Tätigen fundamental verändert. Das Bild des Arztes als „Halbgott in Weiß“ ist heute nicht mehr vorstellbar. In einer Zeit, in der der Primat der Selbstbestimmung, die Möglichkeiten der Informationsgesellschaft, eine kaum begrenzte Technologiegläubigkeit und die Vorstellung herrschen, dass letztlich alles machbar sei, hat sich auch die Arzt-Patient-Beziehung grundlegend gewandelt. Der Druck der Konsum- und Leistungsgesellschaft führt dazu, dass Gesundheit, Funktions- und Leistungsfähigkeit als oberste Wertmaßstäbe für menschliches Sein angesehen werden. Der Anspruch, frei von Beschwerden und Leiden zu sein, hat den Status eines Grundrechtes erlangt und wird vom Individuum gegenüber der Gemeinschaft eingefordert. Er wird unterstützt von einem Jugendlichkeits- und Gesundheitskult, dessen Tempel die Wellnessoasen und Fitnessstudios geworden sind.

Nun ist der Wunsch nach einem Leben ohne Mangel und ohne Beschwerden zunächst einmal legitim. Wenn aber Beschwerdefreiheit zur unverzichtbaren Voraussetzung für die Wertschätzung des Lebens gemacht wird, führt dies im Umkehrschluss dazu, dass Kranke, Behinderte und Gebrechliche durch dieses Raster fallen. Sie werden an den Rand der Gesellschaft gedrängt, werden als positiv allenfalls dann wahrgenommen, wenn sie durch herausragende Leistungen – etwa bei den Paralympics – ihre Zugehörigkeit zur Leistungsgesellschaft unter Beweis stellen.

Die Vorstellung, dass bereits der ungeborene Mensch genetisch getestet und gegebenenfalls verworfen wird, dass genetische Eigenschaften manipuliert werden können, entspringt einem Weltbild, in dem der Mensch die Rolle des allmächtigen Gestalters an sich reißt. Er erliegt der Verblendung, durch Eingreifen in das Werden und Vergehen menschlichen Lebens Kontrolle nicht nur über die äußeren Bedingungen des Lebens, sondern auch über die Gestaltung und den Ablauf des Lebens selbst erlangen zu können. Dem entspricht ein Menschenbild, das den Menschen als „Körpermaschine“ ansieht.

Reduziertes Menschenbild

Die Idee, dass der Mensch in seinen Körperfunktionen naturwissenschaftlich beschreibbaren Gesetzen unterliegt, hat den Siegeszug der modernen Medizin möglich gemacht und ist auch heute ein wichtiges Leitbild in der Medizin. Das zeigt schon ein Blick in die Strukturen und Abläufe unserer Krankenhäuser. Sie sind ausgerichtet auf die möglichst effiziente Reparatur des defekten Mechanismus Mensch – und das so schnell und ökonomisch wie möglich. Die Frage nach dem Guten, dem Menschen als Individuum Angemessenen, wird auf die Frage nach der Funktionsfähigkeit und dem Zweckmäßigen reduziert. Ein derartiges, auf Organfunktionen reduziertes Menschenbild ist freilich für das, was wir als ärztliches, ethisch begründetes Handeln ansehen, defizitär.

Genauso verfehlt ist es, wenn man kranke Menschen zu „Kunden“ oder „Gesundheitskonsumenten“ erklärt: Der Kranke als Kunde wählt souverän zwischen verschiedenen konkurrierenden Anbietern und Leistungen anhand von Qualitäts- und Leistungsmerkmalen, um sich dann frei für oder gegen ein Produkt zu entscheiden. Der freie und souveräne „Kunde“ kauft sich ärztliche und medizinische Leistungen nach eigenem Belieben. Zahnersatz, ästhetische Chirurgie mit Haartransplantation, Fettabsaugung, Brustimplantaten, Penisprothesen, Hormonbehandlungen bei gesunden Menschen, Psychopharmaka bei unerwünschten Verhaltensweisen – längst befinden wir uns inmitten einer wunscherfüllenden Medizin. Der Arzt liefert ein Produkt, zu dessen ethisch-moralischer Dimension er gar nicht erst gefragt wird – der „Kunde“ hat sich ja schon entschieden und will vom Arzt nur wissen, welches Produkt, welche Methode am besten und sichersten das von ihm gewünschte Ergebnis herbeiführt.

Wenn „Gesundheitsanbieter“ nun um diese „Kunden“ konkurrieren, mit Werbung, Ranglisten in Massenmedien und im Internet, dann haben sie letztlich ökonomischen Erfolg, Wettbewerbsvorteile und schließlich Gewinnmaximierung als primäre Ziele vor Augen und nicht das Wohl ihrer „Kunden“.

Das grundlegende Problem einer marktorientierten Medizin ist die Unvereinbarkeit der Ziele der Medizin mit den Zielen der Marktwirtschaft. Wenn ein Gesundheitssystem fordert, dass beide Zielsetzungen als gleichrangig zu betrachten seien, ist dies unehrlich und programmiert fundamentale Zielkonflikte vor. Wenn durch systematische Verknappung von Ressourcen das Verschwinden von ineffizienten Strukturen erzwungen wird, bedeutet dies, dass die ökonomischen Ziele sich zwangsläufig als vorrangig durchsetzen. Es kann aber nicht wünschenswert sein, dass Ärzte, Praxen oder Krankenhäuser als wirtschaftliche Verlierer vom Markt gedrängt werden, weil sie das Patientenwohl höher einschätzen als den ökonomischen Erfolg. Selbstverständlich muss ärztliches Handeln verantwortungsvoll mit den von der Solidargemeinschaft bereitgestellten Mitteln umgehen, gerade damit bei endlichen Ressourcen möglichst allen die bestmögliche Behandlung zugänglich gemacht werden kann. Patienten müssen aber darauf vertrauen können, dass ihr Wohlergehen Priorität vor wirtschaftlichen Überlegungen hat.

Unser derzeitiges Gesundheitssystem setzt falsche Anreize. Es honoriert technische Leistungen ungleich höher als solche, die mit Gespräch, Zuhören und Zuwendung zu tun haben. So soll Druck auf die Ärzte ausgeübt werden, ihre „Produktivität“ zu steigern. Damit steigt die Gefahr, dass Operationsindikationen „aufgeweicht“ werden. Das heißt, der häufig vorhandene Ermessensspielraum, wann eine Operation durchgeführt werden muss, wird eher zugunsten des Krankenhauses als zugunsten der Patienten ausgelegt. Schon heute werden in Deutschland mehr als doppelt so viele Herzkatheter-Untersuchungen durchgeführt als im europäischen Durchschnitt; die Zahlen für Knie-, Hüft- und Bandscheibenoperationen liegen ebenfalls deutlich über dem internationalen Durchschnitt. Ähnliches gilt für Gebärmutter- und Prostataoperationen und für Kaiserschnittentbindungen, deren Häufigkeit sich in den letzten 20 Jahren verdoppelt hat.

Falsche Zielrichtung

In der Konsequenz bedeutet dies, dass nicht die medizinischen Bedürfnisse der Patienten und die therapeutischen Entscheidungen der Ärzte die Steuergrößen im Gesundheitssystem sind, sondern die Erlösmaximierung unter Anpassung an das sich ständig verändernde Entgeltsystem.

Der Einführung von DRG’s, Fallpauschalen und dazugehöriger pauschalisierter Bewertung von Prozeduren und ärztlichem Handeln liegt die Vorstellung zugrunde, dass bei Anwendung von standardisierten Techniken und Prozessen Heilung und Gesundheit als notwendiges und kalkulierbares Resultat herauskommen. Es fällt dabei völlig unter den Tisch, dass der kranke Mensch weit mehr ist als eine defekte Organmaschine, die nichts weiter braucht als eine in Effizienz und Ökonomie optimierte Reparatur. Der Arzt heilt selbstverständlich mit Hilfe der Technik, er heilt aber gerade auch dadurch, dass es ihm gelingt, eine heilende, von Empathie und Vertrauen geprägte menschliche Beziehung aufzubauen.

Welchen Stellenwert hat in einer derart kommerzialisierten Patient-Arzt Beziehung noch das Vertrauen? Was geschieht mit Menschen in plötzlicher existenzieller Bedrohung, durch physische und psychische Belastungen beeinträchtigt und auf sofortige Hilfe angewiesen, die nicht mehr souverän Marktvergleiche anstellen können?

Das Verhältnis zwischen Arzt und Patient ist eben gerade nicht eine Marktbeziehung, und die Regeln der Marktwirtschaft können eben gerade nicht Grundlage ärztlichen Handelns sein. Es handelt sich eben gerade nicht um eine marktfähige Dienstleisterbeziehung, sondern um eine von Respekt und authentischer Fürsorge geprägte zwischenmenschliche Beziehung, die hohen ethischen Maßstäben und nicht marktwirtschaftlichen Regeln genügen muss.

Folgen für das Selbstverständnis

Was bedeutet dies für unser Selbstverständnis als Ärzte? Sind wirklich Krankheit, Schwäche, Alter und Behinderung Störfälle in unserer alltäglichen Betriebsamkeit, die es zu verhindern und möglichst zu eliminieren gilt? Oder müssten wir als Ärzte nicht zuvor uns selbst den Fragen nach dem Sinn des Seins, also auch des Krank-Seins stellen? Ist die Erkenntnis, dass Krankheit und körperlicher Verfall zum Leben des Menschen gehören und eben nicht technisch an- und abschaltbar sind, nicht Grundvoraussetzung dafür, dass wir den betroffenen Menschen den Weg zu verstehendem Annehmen ihres Leidens öffnen? Erst wenn wir als Ärzte aufhören, den Menschen vorzugaukeln, dass Krankheiten eigentlich nur ein Missverständnis sind, „dass wir das gleich wieder hinkriegen…“, erst dann wird der Weg frei für ein sinnstiftendes Annehmen der eigenen Körperlichkeit mit all ihren Konsequenzen.

Wir Ärzte sollten den Kranken nicht als „Halbgötter“, aber auch nicht als willfährige Dienstleister gegenübertreten. Vielmehr sollten wir aus einer verstehenden Grundhaltung heraus die Menschen erkennen lassen, dass sie auch in ihrer Not  und Hilfsbedürftigkeit wertvoll und angenommen sind und – vor allem – ernst genommen werden; dass sie mit Verständnis und Anteilnahme rechnen können und dass Humanität und Respekt ihr Vertrauen rechtfertigen. Wir sind Ärzte und keine Kaufleute.

Erschienen in Rotary Magazin 1/2013

Robert Schönmayr

Prof. Dr. med. Robert Schönmayr (RC Wiesbaden-Rheingau) ist Direktor der HSK Klinik für Neurochirurgie Wiesbaden.

www.hsk-wiesbaden.de

Rotary Magazin 12/2016

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